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姓名(中):
(英*)
性別*:
女
男
身份證號碼*:
(
)
出生日期*:
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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27
28
29
30
31
日
住址:
樓/座/大廈
街道/屋村
區域
電話*:(住宅)
(公司)
(手提/傳呼)
電子郵箱:
傳真:
婚姻狀況 :
已婚
單身
離婚
喪偶
學歷 :
未受教育
小學
中學
大學
大專
其他
年級
小一
小二
小三
小四
小五
小六
中一
中二
中三
中四
中五
中六
中七
職業 :
文職
服務業
行政人員
工人
自僱人士
輔助就業
庇護工場/綜合就業復康中心
家庭主婦
退休
待業
其他
我認同香港復康力量的宗旨,並願意共同推動.參與/支持復康力量的服務及活動。
我希望
加入本會義務工作
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